Η ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ ΣΤΗ ΜΕΘ VOL1/1

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

 

Η ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ ΣΤΗ ΜΕΘ

Aλμυρούδη Μαρία Παναγιώτα , Παραμυθιώτου Ελισσάβετ , Ρίζος Μιχάλης , Δημόπουλος Γιώργος

 

Aλμυρούδη Μαρία Παναγιώτα

Παθολόγος, Εξειδικευόμενη στην Εντατική Θεραπεία

Β΄ Κλινική Εντατικής Θεραπείας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο ΑΤΤΙΚΟΝ

Παραμυθιώτου Ελισσάβετ

Παθολόγος – Εντατικολόγος

Διευθύντρια ΕΣΥ

Β΄ Κλινική Εντατικής Θεραπείας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο ΑΤΤΙΚΟΝ

Ρίζος Μιχάλης

Παθολόγος – Εντατικολόγος

Διευθυντής ΕΣΥ

Β΄ Κλινική Εντατικής Θεραπείας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο ΑΤΤΙΚΟΝ

 

Δημόπουλος Γεώργιος

Πνευμονολόγος – Εντατικολόγος

Αν. Καθηγητής Εντατικής Θεραπείας ΕΚΠΑ

Β΄ Κλινική Εντατικής Θεραπείας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο ΑΤΤΙΚΟΝ

 

 

 

 

 

 

Αλληλογραφία

Αν. Καθηγητής Γεώργιος Δημόπουλος

B΄ΚΕΘ, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο ΑΤΤΙΚΟΝ

Ρίμινι 1

12462 Χαϊδάρι

Αθήνα

GSM +30.6944.756565

e-mail : gdimop@med.uoa.gr


 

Περίληψη

Η νοσοκομειακή βακτηριακή μηνιγγίτιδα (ΝΒΜ) σχετίζεται με νευροχειρουργικές επεμβάσεις, κρανιοεγκεφαλική κάκωση ή σπάνια με συστηματική λοίμωξη. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η ανάλυση των περιπτώσεων ΝΒΜ που νοσηλεύτηκαν στη ΜΕΘ του Νοσοκομείου ΑΤΤΙΚΟΝ μέσω μιας προοπτικής μελέτης παρατήρησης. Τα κριτήρια διάγνωσης της ΝΒΜ ήταν η παρουσία πυρετού με ή χωρίς σηπτική καταπληξία, η έναρξη σπασμών, η θετική καλλιέργεια ΕΝΥ ή ο αυξημένος αριθμός λευκοκυττάρων στο ΕΝΥ, και ο αποκλεισμός άλλων εστιών λοίμωξης. Ο εργαστηριακός έλεγχος που αφορούσε τη διάγνωση της ΝΒΜ περιελάμβανε τη γενική εξέταση, την Gram χρώση και την καλλιέργεια του ΕΝΥ καθώς και καλλιέργειες αίματος σε όλους τους ασθενείς.

Στη μελέτη περιλήφθηκαν 14(100%) μη ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς με ΝΒΜ, μέσης ηλικίας

50 ±20 έτη και μέσης κλίμακα APACHE II 19± 6), 4/14 είχαν κρανιοεγκεφαλική κάκωση, 4/14 αυτόματη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, 4/14 ενδοεγκεφαλική αιμορραγία λόγω ρήξης ανευρύσματος και 2/14 υδροκέφαλο. Οι 7/14 από τους ασθενείς υπεβλήθησαν σε αποσυμφορητική κρανιεκτομή, σε 8/14 τοποθετήθηκε εξωτερικός καθετήρας παροχέτευσης ΕΝΥ και σε 4/14 ενδοπαρεγχυματικός καθετήρας μέτρησης ενδοκράνιας πίεσης (ICP). Οι καλλιέργειες ΕΝΥ ήταν θετικές σε 5/14 ασθενείς (36%) όπου και απομονώθηκαν πολυανθεκτικά μικρόβια (Klebsiella pneumoniae σε 3 ασθενείς και Acinetobacter baumannii σε 2). Δύο ασθενείς είχαν θετική καλλιέργεια άκρου του καθετήρα παροχέτευσης ΕΝΥ/παρακολούθησης ICP με Klebsiella pneumoniae και Acinetobacter baumannii. Δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά στις τιμές της CRP, της προκαλσιτονίνης, των λευκών αιμοσφαιρίων καθώς και στις παραμέτρους του ΕΝΥ ανάμεσα στους ασθενείς με θετικές και αρνητικές καλλιέργειες ΕΝΥ. Όλοι οι ασθενείς έλαβαν εμπειρική αγωγή με αντιβιοτικά ευρέος φάσματος και δύο ασθενείς έλαβαν συνδυασμό αντιβιοτικών ενδοφλέβια και ενδοκοιλιακά. Η συνολική θνητότητα ήταν 14% (2/14).

Συμπερασματικά, τα κλινικά συμπτώματα και τα εργαστηριακά/ακτινολογικά ευρήματα στη ΝΒΜ στη ΜΕΘ δεν είναι ειδικά. Στο ΕΝΥ οι καλλιέργειες είναι συχνά αρνητικές πιθανά λόγω προηγούμενης λήψης αντιβιοτικών. Η έγκαιρη και κατάλληλη αντιμικροβιακή αγωγή είναι αναγκαία, ενώ μπορεί να απαιτηθεί η ενδοραχιαία/ενδοκοιλιακή χορήγηση αντιβιοτικών.

 

Eισαγωγή

Η νοσοκομειακή βακτηριακή μηνιγγίτιδα (ΝΒΜ) εμφανίζει επίπτωση που κυμαίνεται από 1,5-27%, και σχετίζεται με νευροχειρουργικές επεμβατικές πράξεις, κρανιοεγκεφαλική κάκωση ή σπάνια με συστηματική λοίμωξη [1]. Οι παράγοντες κινδύνου που οδηγούν στην εμφάνιση ΝΒΜ περιλαμβάνουν τη μεγάλη διάρκεια χειρουργείου στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (ΚΝΣ), την αυξημένη διάρκεια παροχέτευσης εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) μέσω καθετήρα, την ενδοκοιλιακή αιμορραγία και τη διαρροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ). Οι θετικές καλλιέργειες ΕΝΥ σε συνδυασμό με πλειοκύττωση στο ΕΝΥ και / ή υπογλυκορραχία, ο αυξανόμενος αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων στο ΕΝΥ και τα κλινικά συμπτώματα που συνάδουν με κοιλιίτιδα ή μηνιγγίτιδα είναι ενδεικτικά της λοίμωξης [1]. Οι πιο συχνοί παθογόνοι μικροοργανισμοί που εμπλέκονται στην εμφάνιση ΝΒΜ είναι τα είδη Staphylococcus και τα Gram αρνητικά μικρόβια [2]. Η αυξημένη επίπτωση των πολυανθεκτικών μικροβίων και η μειωμένη διαπερατότητα του αιματοεγκεφαλικού φραγμού σε πολλά αντιβιοτικά περιπλέκουν την αντιμετώπιση αυτών των λοιμώξεων ενώ η ύπαρξη ξένου σώματος, όπως ο καθετήρας παροχέτευσης ΕΝΥ, συχνά απαιτεί την ενδορραχιαία ή ενδοκοιλιακή χορήγηση αντιβιοτικών.

Σκοπός της μελέτης είναι η ανάλυση των περιπτώσεων ΝΒΜ που διαγνώστηκαν και αντιμετωπίστηκαν στη ΜΕΘ σε περίοδο δύο ετών, δίνοντας έμφαση στις διαγνωστικές και θεραπευτικές δυσκολίες.

Υλικό-Μέθοδος

Πρόκειται για μια προοπτική μελέτη παρατήρησης που έλαβε χώρα από 1/1/2016 έως 31/12/2017 στη ΜΕΘ Νοσοκομείου ΑΤΤΙΚΟΝ και συμπεριέλαβε τους ασθενείς που διαγνώστηκαν με λοίμωξη του ΚΝΣ. Τα κριτήρια που χρησιμοποιήθηκαν για τη διάγνωση της ΝΒΜ και την έναρξη θεραπείας ήταν η παρουσία πυρετού με ή χωρίς σηπτική καταπληξία, η έναρξη σπασμών, η θετική καλλιέργεια ΕΝΥ ή ο αυξημένος αριθμός λευκοκυττάρων στο ΕΝΥ, και ο αποκλεισμός άλλων εστιών λοίμωξης. Σε όλους τους ασθενείς ελήφθη ΕΝΥ είτε με οσφυονωτιαία παρακέντηση είτε μέσω του καθετήρα παροχέτευσης με σκοπό τη γενική εξέταση ΕΝΥ, την Gram χρώση και την αποστολή καλλιεργειών. Επιπλέον ελήφθησαν καλλιέργειες αίματος και μετρήθηκαν η C – αντιδρώσα πρωτείνη (CRP) και η προκαλσιτονίνη. Η στατιστική ανάλυση των δεδομένων πραγματοποιήθηκε με το πρόγραμμα Statistical Package for the Social Sciences v.11/0.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Τιμές p <0.05 θεωρήθηκαν στατιστικά σημαντικές.

 

Αποτελέσματα

Στο διάστημα που διήρκεσε η μελέτη 14 μη ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς (13 άνδρες-1 γυναίκα) εμφάνισαν ΝΒΜ. Απo αυτούς 4 είχαν κρανιοεγκεφαλική κάκωση, 4 αυτόματη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, 4 ενδοεγκεφαλική αιμορραγία λόγω ρήξης ανευρύσματος και 2 υδροκέφαλο. Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 50 ±20 έτη (εύρος 18-81 ετών) και η μέση κλίμακα APACHE II 19± 6 (εύρος 10-28). Από τους 14 ασθενείς, οι 7 υπεβλήθησαν σε αποσυμφορητική κρανιεκτομή, σε 8 τοποθετήθηκε εξωτερικός καθετήρας παροχέτευσης ΕΝΥ και σε 4 ενδοπαρεγχυματικός καθετήρας μέτρησης ενδοκράνιας πίεσης (ICP). Σε 7/14 ασθενείς η αξονική τομογραφία εγκεφάλου με χορήγηση σκιαγραφικού υλικού ενδοφλεβίως ανέδειξε διάχυτη πρόσληψη από τις μήνιγγες ή εγκεφαλικό απόστημα. Η διάγνωση της ΝΒΜ τέθηκε 12 ± 6 ημέρες μετά από την εισαγωγή των ασθενών στη ΜΕΘ. Η μέση διάρκεια παραμονής του καθετήρα παροχέτευσης ΕΝΥ ή μέτρησης ICP ήταν 8 ± 4 ημέρες. Οι καλλιέργειες ΕΝΥ ήταν θετικές σε 5 ασθενείς (36%) ενώ οι μικροοργανισμοί που απομονώθηκαν ήταν Klebsiella pneumoniae (3/5) και Acinetobacter baumannii (2/5) ευαίσθητα μόνο στη κολιμυκίνη. Στο 14% των ασθενών με αρνητική καλλιέργεια ΕΝΥ θετικοποιήθηκε η καλλιέργεια άκρου του καθετήρα παροχέτευσης ΕΝΥ/παρακολούθησης ICP. Τα μικρόβια που απομονώθηκαν ήταν Klebsiella pneumoniae και Acinetobacter baumannii ενώ ένας από τους 14 ασθενείς εμφάνισε και θετική καλλιέργεια αίματος για Acinetobacter baumannii. Από το σύνολο των ασθενών οι 13 (92%) ήταν αποικισμένοι με Klebsiella pneumoniae και Acinetobacter baumannii σύμφωνα με τις καλλιέργειες επιτήρησης που διενεργούνται στη ΜΕΘ την πρώτη εργάσιμη ημέρα της εβδομάδος. Δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά στις τιμές της CRP, της προκαλσιτονίνης, των λευκών αιμοσφαιρίων καθώς και στις παραμέτρους του ΕΝΥ ανάμεσα στους ασθενείς με θετικές και αρνητικές καλλιέργειες ΕΝΥ. (Πίνακας 1).

 

Πίνακας 1: Δείκτες φλεγμονής και παράμετροι ΕΝΥ σε ασθενείς με ΝΒΜ με θετική και αρνητική καλλιέργεια ΕΝΥ.

Παράμετροι

Όλοι οι ασθενείς*

Ασθενείς με θετική καλλιέργεια ΕΝΥ *

Ασθενείς με αρνητική καλλιέργεια ΕΝΥ*

p

CRP (mg/L)

146

117

167

0.511

Προκαλσιτονίνη (ng/ml)

0,74

0,69

0,82

0.874

Λευκά αιμοσφαίρια ορού (109/L)

15.11

15.69

15.10

0.809

Λευκά αιμοσφαίρια ΕΝΥ/μl

4.232

8.394

2.332

0.124

Ερυθρά αιμοσφαίρια ΕΝΥ/μl

32.630

34.218

31.837

0.939

Πρωτεΐνη ΕΝΥ (mg/dl)

391

643

250

0.078

Λόγος γλυκόζης ΕΝΥ/ορού

0,45

0,38

0,49

0.369

 

*μέσες τιμές

ΝΒΜ = Νοσοκομειακή Βακτηριακή Μηνιγγίτις

Οι ασθενείς με αρνητική καλλιέργεια ΕΝΥ αντιμετωπίστηκαν ως ΝΒΜ βάσει κλινικών και εργαστηριακών κριτηρίων. Όλοι οι ασθενείς έλαβαν εμπειρική αγωγή με αντιβιοτικά ευρέος φάσματος βάσει των καλλιεργειών αποικισμού, αναμένοντας τα αποτελέσματα των καλλιεργειών. Δύο ασθενείς έλαβαν συνδυασμό αντιβιοτικών (ενδοφλέβια και ενδοκοιλιακά μέσω του εξωτερικού καθετήρα παροχέτευσης ΕΝΥ) κατά τους οποίους χορηγήθηκαν κολιμυκίνη με γενταμυκίνη για την θεραπεία του πολυανθεκτικού Acinetobacter baumannii και κολιμυκίνη με αμικασίνη για την αντιμετώπιση της πολυανθεκτικής Klebsiella pneumoniae. Η διάρκεια της θεραπείας μέσω του εξωτερικού καθετήρα παροχέτευσης ΕΝΥ ήταν 15 ημέρες και η δόση της κολιμυκίνης ήταν 500.000 IU/ημέρα. Σε τρεις ασθενείς ο καθετήρας παροχέτευσης του ΕΝΥ αφαιρέθηκε άμεσα μετά τη διάγνωση της μηνιγγίτιδας. Κατά την παρακολούθηση εστάλησαν επαναληπτικές καλλιέργειες ΕΝΥ σε όλους τους ασθενείς και η μέση διάρκεια αποστείρωσης ήταν πέντε ημέρες. Η θνητότητα ήταν 14% (2/14). Μία ασθενής απεβίωσε λόγω κεραυνοβόλου μηνιγγίτιδας με εγκεφαλικό οίδημα (είχε προηγηθεί αφαίρεση του καθετήρα παροχέτευσης του ΕΝΥ πριν τρεις ημέρες). Ο δεύτερος ασθενής είχε πολλαπλά ενδοεγκεφαλικά αποστήματα λόγω αυτοτραυματισμού με πυροβόλο όπλο.

 

Συζήτηση

Η διάγνωση και η αντιμετώπιση της ΝΒΜ παραμένει πρόκληση ειδικά στη ΜΕΘ. Στη μηνιγγίτιδα από την κοινότητα η διάγνωση στηρίζεται στην παρουσία εμπύρετου, αυχενικής δυσκαμψίας, την πλειοκύττωση στο ΕΝΥ, την υπογλυκορραχία και τη θετική καλλιέργεια ΕΝΥ. Αντίθετα στη ΜΕΘ τα κλινικά σημεία δεν είναι ειδικά καθώς ο πυρετός μπορεί να οφείλεται σε άλλα λοιμώδη και μη αίτια, ενώ η χρήση κατασταλτικών φαρμάκων δυσχεραίνει τη νευρολογική εκτίμηση.

Η καλλιέργεια ΕΝΥ αποτελεί το «Gold Standard» για τη διάγνωση της ΝΒΜ αλλά στο 60-80% των περιπτώσεων είναι αρνητική λόγω προηγούμενης λήψης ή/και προφυλακτικής χορήγησης αντιβιοτικών κατά τη διάρκεια της νευροχειρουργικής επέμβασης [1]. Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων στο ΕΝΥ έχει χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητα καθώς η ενδοκοιλιακή αιμορραγία μπορεί να αυξήσει τον αριθμό τους ενώ η παρουσία ενδοκοιλιακού καθετήρα δημιουργεί επιπρόσθετες διαγνωστικές δυσκολίες[2]. Διάφοροι δείκτες έχουν αξιολογηθεί στη βιβλιογραφία για τη διαφορική διάγνωση της βακτηριακής από την άσηπτη μηνιγγίτιδα που σχετίζεται με χημική και/ή φλεγμονώδη αντίδραση στον υπαραχνοειδή χώρο ή με προϊόντα αποδόμησης αίματος ή χειρουργικού υλικού. Τέτοιοι δείκτες είναι τα επίπεδα του γαλακτικού στο ΕΝΥ, προκαλσιτονίνης στον ορό και στο ΕΝΥ, η αλυσωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) ενώ έχει προταθεί και ο συνδυασμός διαγνωστικών κριτηρίων (υπαραχνοειδής αιμορραγία σε έδαφος ρήξης ανευρύσματος, διαρροή ΕΝΥ, επίπεδα CRP ≥6 mg/dl, πολυμορφοπύρηνα στο ΕΝΥ ≥50%, γαλακτικό στο ΕΝΥ ≥4 mmol/L και λόγος γλυκόζης ΕΝΥ/ορού ≤0.4) για τη βελτίωση της διαγνωστικής ακρίβειας [3].

Βάσει των μέχρι σήμερα διαθέσιμων δεδομένων το συχνότερο αίτιο ΝΒΜ είναι οι Staphylococci spp και άλλα μικρόβια της χλωρίδας του δέρματος όπως το Propionibacterium acnes [1]. Στην παρούσα μελέτη όμως απομονώθηκαν μόνο πολυανθεκτικά Gram αρνητικά παθογόνα γεγονός που εξηγείται από τη τοπική επιδημιολογία.

 

Η έγκαιρη και επαρκής θεραπεία της ΝΒΜ είναι κρίσιμη για τη θετική έκβαση. Οι καρβαπενέμες (ειδικά η μεροπενέμη) παραμένουν τα αντιβιοτικά πρώτης εκλογής για την κάλυψη των Gram αρνητικών παθογόνων, ενώ η ανάδυση πολυανθεκτικών μικροβίων απαιτεί συχνά τη χρήση κολιμικύνης [2]. Λόγω της χαμηλής διεισδυτικότητας όμως της κολιμυκίνης στο ΕΝΥ (όταν χορηγείται ενδοφλέβια), η ενδορραχιαία ή ενδοκοιλιακή χορήγηση φαίνεται να βελτιώνει τη δράση της [4, 5]. Επιπλέον η παρουσία εξωτερικού καθετήρα παροχέτευσης του ΕΝΥ συχνά απαιτεί το συνδυασμό ενδοφλέβιας με τοπική κολιμυκίνη. Στην παρούσα μελέτη χορηγήθηκαν αντιβιοτικά ενδοκοιλιακά σε δύο περιπτώσεις όπου η παραμονή του εξωτερικού καθετήρα παροχέτευσης ήταν αναγκαία και η αποστείρωση του ΕΝΥ δεν μπορούσε να επιτευχθεί μόνο με την ενδοφλέβια θεραπεία. Η βέλτιστη δοσολογία και διάρκεια της ενδοραχιαίας/ενδοκοιλιακής θεραπείας δεν έχει καθοριστεί μέχρι σήμερα.

Η παρούσα μελέτη έχει περιορισμούς όπως ο μικρός αριθμός ασθενών, η ετερογένεια των περιπτώσεων (ασθενείς με ενδοκράνιους καθετήρες και μετά από νευροχειρουργικές επεμβάσεις) και οι αρνητικές καλλιέργειες ΕΝΥ λόγω προηγούμενης λήψης αντιβιοτικών. Συμπερασματικά, όμως βάσει των δεδομένων μας μπορούμε να καταλήξουμε στο ότι η διάγνωση της ΝΒΜ στη ΜΕΘ παραμένει μια πρόκληση αφού τόσο τα κλινικά όσο και τα εργαστηριακά/ακτινολογικά ευρήματα χαρακτηρίζονται από χαμηλή ειδικότητα και οι καλλιέργειες ΕΝΥ είναι συχνά αρνητικές. H έγκαιρη και κατάλληλη αντιμικροβιακή αγωγή είναι αναγκαία, ενώ μπορεί να απαιτηθεί η ενδοραχιαία/ενδοκοιλιακή χορήγηση αντιβιοτικών παρουσία ενδοκράνιων καθετήρων.


 

 

Βιβλιογραφία

1.  Tunkel AR, Hasbun R, Bhimraj A, Byers K, Kaplan SL, Michael Scheld W, van de Beek D, Bleck TP, Garton HJ, Zunt JR. 2017 Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis. Clin Infect Dis 2017 Mar 15; 64(6): e34–e65.

2.  Van de Beek D, Drake JM, Tunkel AR. Nosocomial bacterial meningitis. N Engl J Med. 2010 Jan 14;362(2):146-54.

3.  Muñoz-Gómez S, Wirkowski E, Cunha BA. Post craniotomy extra-ventricular drain (EVD) associated nosocomial meningitis: CSF diagnostic criteria. Heart Lung. 2015 Mar-Apr;44(2):158-60.

4.  Ziaka M, Markantonis SL, Fousteri M, Zygoulis P, Panidis D, Karvouniaris M, Makris D, Zakynthinos E. Combined intravenous and intraventricular administration of colistin methanesulfonate in critically ill patients with central nervous system infection. Antimicrob Agents Chemother. 2013 Apr;57(4):1938-40.

5.  Bargiacchi O, Rossati A, Car P, Brustia D, Brondolo R, Rosa F, Garavelli PL, De Rosa FG. Intrathecal/intraventricular colistin in external ventricular device-related infections by multi-drug resistant Gram-negative bacteria: case reports and review. Infection. 2014 Oct;42(5):801-9.

 

 

 

 

 

Ε.Ε.Ε.Θ στα social media