|
ΕΠΩΝΥΜΟ:* |
|
|
ΟΝΟΜΑ:* |
|
|
ΤΗΛΕΦΩΝΟ:* |
|
|
ΚΙΝΗΤΟ:* |
|
|
E-mail:* |
|
|
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:* |
 (DD/MM/YYYY) |
|
ΒΑΣΙΚΗ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ:* |
|
|
ΕΙΣΤΕ:* |
|
|
Εάν Είστε: Άλλο (προσδιορίστε) |
|
|
ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΟΥ ΕΡΓΑΖΕΣΤΕ:* |
|
|
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΣΗΣ: |
(DD/MM/YYYY) |
|
ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΑΤΕ ΤΟΝ Α' ΚΥΚΛΟ του 2019:* |
|
|
ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΑΤΕ ΤΟΝ Β' ΚΥΚΛΟ του 2019:* |
|
|
ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΑΤΕ ΤΟΝ Γ' ΚΥΚΛΟ του 2019:* |
|
|
ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΑΤΕ ΤΟΝ Α' ΚΥΚΛΟ του 2022:* |
|
|
Επιθυμείτε να παρακολουθήσετε το Σχολείο Εντατικολογίας:* |
|
|
ΑΠΟΔΕΧΟΜΑΙ ΟΤΙ ΓΙΑ ΤΗ ΛΗΨΗ ΒΕΒΑΙΩΣΗΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΩ ΤΟΥΛΑΧΙΣΤΟΝ 12 ΩΡΕΣ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ:* |
|
